Vodič kroz veterinarsku praksu - program sterilizacije
74 Vet. Med. Today: Special Report JAVMA, Vol 233, No. 1, July 1, 2008.
Vodič kroz veterinarsku medicinsku praksu u okviru programa sterilizacije
Specijalni izveštaj
Udruženje veterinara koji rade za azile – Grupa za sterilizaciju
Sa intenziviranjem napora da se smanji prevelika populacija i eutanazija neželjenih pasa i mačaka koje nemaju vlasnike, sve veća pažnja se, širom SAD, usmerava na programe njihove sterilizacije. Usled različitih geografskih i demografskih uslova i potreba, razvijeni su različiti programi za pružanje usluga sterilizacije ovoj ciljnoj grupi životinja, uključujući pokretne i nepokretne ambulante, MASH sitem operacija (poljske bolnice), azile, programe za feral mačke (mačke bez vlasnika), kao i usluge koje pružaju privatni veterinari. U cilju obezbeđivanja konstantnog nivoa nege, Udruženje veterinara koji rade za azile je okupilo radnu grupu veterinara sa zadatkom da rade na smernicama/uputstvu/vodiču za programe sterilizacije. Taj vodič uključuje preporuke za tok preoperativne nege (na pr. transport i smeštaj pacijenta, selekciju, komunikaciju, vođenje beleški i medicinske aspekte); vođenje anestezije (na pr. oprema, nadzor, preoperativni aspekti, protokoli anestezije i priprema za kritične/hitne slučajeve); hiruršku negu (na pr. ambijent za operaciju, priprema hirurškog kompleta, priprema pacijenta, priprema hirurga, hirurška prirema mladunaca, mladih i odraslih pacijenata, identifikacija sterilisanih životinja) i postoperativnu negu ( na pr. analgeza, oporavak i puštanje). Ove smernice se zasnivaju na važećim principima anesteziologije, medicine kritičnih slučajeva, mikrobiologije i hirurške prakse, u skladu sa objavljivanim primerima i iskustvom stručnjaka. One predstavljaju usvojenu praksu koja je primenjiva u programima sterilizacije.
Programi za sterilizaciju su smišljeni sa ciljem da omoguće lakšu primenu programa sterilizacije na ciljnoj populaciji životinja kao napor za sprečavanje njihovog razmnožavanja i smanjenja stalno narastajuće populacije. Trenutni programi podrazumevaju sterilizaciju uključujući pokretne i nepokretne ambulante, MASH sistem operacija (poljske bolnice), azile, programe za feral mačke, kao i kliničke usluge koje pružaju privatni veterinari. Pored toga, uspostavljeni su brojni drugi programi unutar veterinarskih škola. Naročito je organizovano mnogo programa sterilizacije kako bi se kvalitetna sterilizacija obezbedila u kontinuitetu za veliki broj pacijenata. Različitost i orijentacija ovih programa su nametnuli potrebu za određenim smernicama za pravilnu medicinsku negu u ovim uslovima. Zbog toga je Udruženje veterinara koji rade za azile okupilo radnu grupu od 22 veterinara iz svih regiona SAD, u decembru 2006. Zadatak članova radne grupe bio je sastavljanje smernica za programe sterilizacije i uključivao je pojedince sa fakulteta, iz privatnih ordinacija i nekoliko već postojećih programa za sterilizaciju. Vodič koji su sastavili se sastoji od preporuka u vezi sa preoperativnom negom, vođenjem anestezije, hirurškom i postoperativnom negom, zasnovano na savremenim principima anesetziologije, medicine kritičnih slučajeva, mikrobiologije i hirurgije, a u skladu sa objavljenom stručnom literaturom i iskustvom stručnjaka.
Radeći na ovim smernicama Udruženje veterinara je želelo da uspostavi praksu sterilizacije kao legitimnu/priznatu praksu u okviru veterine; da ulije poverenje javnom mnjenju u pogledu primene programa sterilizacije; da promoviše prihvatanje ove prakse kod veterinara i javnosti, i dovede do masovnijeg učešća veterinara; da obezbedi smernice za veterinare koji obavljaju ovu praksu; da podrži već postojeće programe u priznavanju i pridržavanju ovih uputstava kao načina za osiguranje neophodnog kvaliteta ovih intervencija; da ohrabri privatne veterinare u pogledu lokalnih programa sterilizacije i podstakne bolju negu pacijenata; da obezbedi uputstvo za državne veterinarske odbore, razne vladine ustanove i stručna veterinarska udruženja; da definišu određene kriterijume prema kojima će finansirajuće ustanove i donatori moći da procene da li program sterilizacije koji podržavaju obezbeđuje neophodan nivo nege.
U Udruženju se nadaju da će ove smernice pomoći i uspostavljanju ustaljene i profesionalne veterinarske prakse neophodne za promovisanje programa sterilizacije kao načina za prevenciju velikog broja neželjenih pasa i mačaka.
Imajući u vidu činjenicu da postoje razlike među regionima u pogledu programa sterilizacije, ove smernice su namerno šire koncipirane. U svakom slučaju, članovi Grupe veruju da se smernice sastoje od praktičnih saveta koje je moguće primeniti u većini programa za sterilizaciju. Važno je to da, one nisu nastale sa idejom da zamene već da poboljšaju postojeću državnu praksu, i u slučajevima gde postoje razlike između ovih smernica i zvenične veterinarske prakse, veterinarima se savetuje da deluju u skladu sa boljim/preciznijim uputstvima.
Uputstvo za pre-operativnu negu
Pažljivo vođenje pre-operativne nege i procedura je i dalje ključni deo, koji veoma utiče na poverenje u programe sterilizacije. Postupanje u skladu sa očekivanjima i problemima klijenata, adekvatna selekcija pacijenata i obezbeđivanje pacijentoave sigurnosti znatno umanjuju stres i kod klijenta, pacijenta i medicinskog osoblja. Svaki od ovih koraka povećava kvalitet pružene nege, istovremeno smanjujući mogućnost pravnih posledica, pozitivno promovišući program.
Transport pacijenta - Program sterilizacije može da uključuje i transport pacijenta na i sa klinike, od strane osoblja. Bezbedan transport je veoma važna stavka i trebalo bi da podrazumeva sledeće:
• obezbeđivanje adekvatnog hvatanja životinja i njihov bezbedan boravak u uslovima zatvorenosti.
• obezbeđivanje bezbedne, udobne temperature sa odgovarajućim grejanjem, klimatizacijom i ventilacijom.
• obezbeđivanje načina da se utvrdi identitet pacijenta i uporedi sa njegovim medicinskim dosijeom.
• konstantno praćenje pacijenta tokom transporta.
Selekcija pacijenata - Selekcija pacijenata će zavisiti od broja/sastava medicinskog osoblja, kapaciteta za anesteziju, lokacije, tehničke obučenosti i finansija. Veterinar bi trebalo da donese konačnu odluku o prijemu nekog pacijenta na intervenciju u zavisnosti od istorije slučaja, fizičkih pregleda i rasporeda hirurških intervencija u okviru programa. Hirurg bi trebalo da proceni minimalnu i maximalnu starost i težinu pacijenta, uzimajući u obzir raspoloživost osoblja i neophodne opreme za pružanje nege. Životinje koje imaju vlasnike (kućni ljubimci) bi trebalo zakazivati za operaciju tek nakon navršenih 4 meseca ili više, kako bi razvile imunitet kroz vakcinacije. Sterilizacija pre polne zrelosti se veoma preporučuje u cilju sprečavanja neželjenog okota, što se obično dešava kada se odlaže sa intervencijom. 1–5
Kod životinja koje će biti date na udomljavanje, sterilizacija se prepotučuje pre udomljavanja (već sa 6 nedelja starosti) kako bi se osiguralo poštovanje programa. 4–6 Sterilizacije pre udomljavanja povećava šanse da životinja ostane u novom domu, jer se činjenica da životinja nije sterilisina navodi kao vodeći faktor rizika zbog kojeg vlasnici napuštaju/ostavljaju pse i mačke. .7–11
Veterinari moraju proceniti rizike i dobre strane kod sterilizacije pacijenata sa blagim infekcijama ili neinfektivnim medicinskim stanjem kao što su infekcije gornjih disajnih puteva, parazitske infekcije ili oboljenje ‘heartworm’ virusom. Iako neka stanja teoretski nose rizik od komplikacija u anesteziji ili prenošenja zaraznog oboljenja na ostale životinje, dobrobit sterilizacije u okviru celokupnog programa bi uglavnom trebalo da prevagne. Radna grupa je iskusila da se ponovna mogućnost za sterilizaciju određene životinje retko ostvaruje. Stoga, prednosti sterilizacije jednom uhvaćene životinje u principu nadmašuju rizike koje nosi ovakva medicinska situacija. Životinje koje su gravidne, u teranju ili sa pirometrijom, po iskustvu Radne grupe, je takođe bezbedno sterilisati uprkos ovim stanjima. Koraci koji se preduzimaju radi prevencije komplikacija su navedeni u daljem tekstu ovog Vodiča.
Komunikacija sa klijentom - Klijent se mora pitati za istoriju medicinskog stanja pacijenta, uključujući informacije o eventualnim lekovima koje prima ili drugom relevantnom stanju, na pr. alergijama. Takođe, klijentu se mora skrenuti pažnja da ne hrane životinju pre operacije. Potrebno je uraditi i prodiskutovati kompletnu procenu rizika za pojedinačnu životinju pre konačnog pristanka klijenta na operaciju. U slučaju kada je životinja iz azila, spasilačkog centra ili je lutalica, generalni pristanak za sterilizaciju ovih životinja se dobija u skladu sa utvrđenim pravilima određenog azila, centra ili humanitarne organizacije. Obrazac sa izjavom pristajanja na operaciju bi trebalo da pročita i potpiše klijent ili odgovarajući predstavnik, pre uvođenja pacijenta u anesteziju. Iako će se određeni delovi obrasca pristanka na operaciju razlikovati od jednog do drugog programa, preporučeni sadržaj je sledeći:
• Potvrda pacijentovog stanja od strane kljienta, kad god je to moguiće.
• Upoznatost sa rizikom od izlaganja infektivnim bolestima, uključujući povećani rizik ukoliko životinja nije prethodno vakcinisana.
• Upoznatost sa rizikom koji nosi anestezija i operacija, uključujući i smrtni ishod.
• Pristanak na operaciju.
• Preporuka da se o budućem zdravstvenom stanju životinje brine odgovarajuća veterinarska ustanova.
• Kontakt informacije o klijentu, uključujući telefonski broj dostupan u slučaju hitnosti.
• Podaci o plaćanju, ukoliko postoji.
Vođenje beleški - Vođenje beleški/zapisnika bi trebalo da bude u skladu sa državnim i lokalnim propisima prakse kao i sa smernicama dobijenim od strane državnih i lokalnih veterinarskih institucija. Trebalo bi da postoji medicinski karton/dosije za svaku životinju, koji bi uključivao rezultate fizičkog pregleda, telesnu težinu, sve terapije koje su davane ili prepisivane i način nihove primene, hirurške intervencije, zdravstvene nedostatke koji su uočeni ili bilo koja druga informacija relevantna za stanje životinje. Mogu se koristiti standardni obrasci pri izveštaju sa operacije, ali bi tebalo ostaviti mogućnost i za dodatne informacije, po potrebi.
Vakcinacija - Vakcinacija se uvek preporučuje u periodu pre sterilizacije, ali kada je neophopdno, prihvatljiva je i preoperativna vakcinacija. Vakcinacija protiv besnila bi trebalo da je obavezna, i da se sprovodi prema zakonskim propisima. 12,13
Uzdržavanje od hrane - Sve životinje pred operaciju, u određenom vremenskom periodu ne bi trebalo da jedu; vodu, im sa druge strane, ne bi trebalo i nije ni preporučljivo uskraćivati. Mladunci (tj. životinje između 6 i 16 nedelja starosti) bi trebalo da dobiju mali obrok 2 do 4 sata pre operacije, i hrana im ne sme biti uskraćena duže od 4 sata pre operacije.14–17
Mladim životinjama (tj. životinjama starijim od 16 nedelja) i odraslim životinjama, hranu treba uskratiti najmanje 4 sata.18–21, ali uskraćivanje hrane duže od 6 sati nije preporučljivo. Izuzetak su možda samo feral mačke u hvatalicama, gde bi ukljanjanje mamca koji nisu pojele predstavljalo rizik.
Fizički pregled - Sve pacijente bi trebalo da pregleda veterinar ili student veterine pod nadzorom, kako bi se životinja procenila kao kandidat za operaciju. Merenje telesne temperature se vrši po proceni dežurnog veterinara. U idealnoj situaciji, pregled se vrši pre uvođenja u anesteziju, ali u nekim situacijama je usled uplašenosti životinje, agresivnosti ili nesocijalizovanosti feral životinja nemoguće obaviti detaljan pregled. Dežurni veterinar bi trebalo da proceni da li će se pregled izvršiti pre ili posle davanja lekova i anestezije. Takođe, trebalo bi da proceni o potrebi dijagnostičkih testova pre anestezije. Kad god je moguće, utvrđivanje pola i reproduktivnog statusa (polno aktivna ili sterilisana) bi trebalo utvrditi pre anestezije i operacije. Telesnu težinu je potrebno odrediti što bliže u odnosu na vreme operacije kako bi se odredila adekvatna vrsta i doza medikamenata. Kada nije izvodljivo merenje određene životinje (na pr. neobuzdane ili feral životinje), telesna težina se procenjuje što je moguće tačnije.
Smeštaj pacijenata - U cilju bezbednosti i udobnosti svake životinje, potrebno je obezbediti im odgovarajući smeštaj. Preporuke su sledeće:
• smeštaj bi trebalo da omogući identifikovanje životinja
• smeštaj bi trebalo da ima odgovarajuću temperaturu, ventilaciju i uslove za smanjenje stresa
• smeštaj bi trebalo da se redovno čisti i dezinfikuje između boravka dva pacijenta
• mirne životinje bi trebalo smestiti u pojedinačne kaveze ili bokseve koji im obezbeđuju dobru vidljivost i prostor da se okrenu, kao i bezbednost tokom perioda sedativiranosti i anestezije
• po proceni veterinara, neke životinje se mogu smestiti zajedno.14–17
• Neobuzdane i (nesocijalizovane) feral životinje bi trebalo smestiti u transportere/hvatalice ili druge zatvorene prostore kako bi bilo omogućeno davanje terapije bez intenzivnog hvatanja životinje i uz smanjeni stres.
• Neobuzdane i feral životinje bi trebalo izmeštati iz transportera/hvatalica samo nakon što su sedativirane i vraćati ih tek kada su dovoljno oporavljene
Kontrola infektivnih bolesti - Kao i kod svake hirurške intervencije, potrebno je preduzimati mere za kontrolu potencijalnih infektivnih bolseti. Programi sterilizacije bi, kada je moguće, posebno trebalo da uključe sledeće:
• sva oprema koja dolazi u direktan kontakt sa pacijentom (na pr. stolovi za pregled, tube, sečiva, štipaljke, stetoskop i toplomeri) bi trebalo da bude temeljno očišćena i dezinfikovana pre svakog novog pacijenta, hig.sredstvima koja pouzdano uklanjaju uobičajene veterinarske patogene.22,23
• anesteziološke disaljke bi trebalo povremeno čistiti, temeljno dezinfikovati i osušiti. Ukoliko se koriste svakoga dana, potrebno ih je čistiti i dezinfikovati najmanje jednom do dvaput
• kupole (?) Dome and 1-way valves i posude sa opijatima/absorbentima je potrebno razmontirati, očistiti i ostaviti da se osuše na vazduhu, najmanje jednom nedeljno.24
• Osoblje treba da pere ili dezinfikuje ruke nakon svakog pacijenta ili legla.
• Inficirane životinje bi trebalo da budu raspoređene za operacije nakon zdravih životinja, svakoga dana.
Oprema - Lista za proveru opreme bi trebalo da popunjava pre svake anestezije, po utvrđenom redosledu. Postoji nekoliko preporuka za ove liste.24–26 Procedura konrole bi trebalo da uključi opštu kontrolu mašina, dovod kiseonika, proveru disajnog sistema, i ukoliko se upotrebljava ventilator, njegovu ispravnost i bezbednost.26–28 Trebalo bi da se koristi sistem za ispiranje gasova; prihvatljivi su i aktivni i pasivni sistem. Upotreba posuda sa ugljem za prečišćavanje otpadnih gasova od anestezije je prihvatljiva samo za krači period, obično kraće od 8 sati ili kako je naznačeno na posudi. 23, 29–32.
Uputstvo za anesteziju
Izbalansirana anestezija ostaje ključni deo i podrazumeva odgovarajuću analgezu, gubitak svest, opuštanje mišića i potpuna nepokretnost. Zbog svoje prirode/svrhe, programi sterilizacije obezbeđuju jedinstvenu priliku da se razviju najbezbedniji mogući opšti protokol anestezije (tj. izbor medikamenata, preoperativnu negu, nadzor i ukupan pristup) za sterilizaciju velikog broja životinja u kratkom vremenskom periodu.
Perioperativna i intraoperativna termoregulacija— Kao i kod svake druge hirurške intervencije, termoregulacija je od ključnog značaja,33,34 i kod većine pacijenata koji bivaju sterilisani, postoji opasnost od hipotermije. Napori da se održava telesna temperaura moraju biti konstantni i stalni. Dodir tela sa hladnim površinama nakon primanja premedikamenata snižava telesnu temperaturu, koju kasnije nije lako vratiti u toku operacije. Toplota se najbolje čuva smanjenjem kontakta sa hladnim površinama, ograničavanjem izlaganja telesnih šupljina i obezbeđivanjem pažljivog dodira sa toplom vodom koja cirkuliše ili zagrejanim posudama, kao na pr. pažljivo nadgledanim bocama sa vodom ili vrećama Topao vazduh ili zagrevanje mogu takođe biti efikasni u održavanju telesne temperature, pred operaciju. 35 Na suprot tome, direktan ili nekontrolisan, blizak kontakt sa grejnim električnim telima, fenovima, grejalicama, sušilicama, lampama i posudama sa vrućom vodom mora se izbegavati kako ne bi došlo do opekotina. Ovo je posebno slučaj kod mladunaca, životinja sa nekim oštećenjem, bolešljivih i starijih pacijenata kada nizak nivo proteina ili male rezerve masti mogu da povećaju opasnost of opekotina i termalnih povreda.36 Za vreme priprema za operaciju, posebnu pažnju je potrebno obratiti na sprečavanje gubitka temperature kod životinja u dubokoj sedativiranosti ili anesteziji, te staviti papir ili tkaninu između pacijenta i hladne površine, naročito ako je u pitanju metalna površina. Trebalo bi takođe izbegavati intenzivno ukljanjanje ili vlaženje krzna oko dela tela na kome će se vršiti intervencija, kao i preteranu upotrebu izopropil alkohola ili agresivno trljanje. 37
Toplota se takođe može sačuvati korišćenjem niskog nivoa kiseonika u anesteziološkim sistemima za povratno disanje. Za razliku od ovoga, u sistemima bez povratnog disanja nije pogodno korišćenje niskog nivoa kiseonika jer pacijenti mogu da dožive hiperkarbiju i blagu hipoxiju.38
Dodaci uz kiseonik i disanje - Dodaci uz kiseonik su naročito pogodni za pacijente sa nekim oštećenjima, traumama, dehidriranim ili neuhranjenim. Uobičajen nivo dodataka kiseonika kada se daju kroz masku je od 2 do 5 L/min, u zavisnosti od veličine životinje, disajnog sistema koji koristi i stepana pokrivenosti maskom.39 Posebnu pažnju je potrebno obratiti u sredini gde se kosriste elektrokauteri, kako ne bi došlo do eksplozije ili požara. Disanje se kod pacijenata u anesteziji može uspostaviti i ukoliko se aparat za anesteziju poveže na sistem za povratno disanje sa funkcionalnim absorbentom ugljendioksida ili na sistem bez povratnog disanja sa odgovarajućim nivoom protoka kiseonika. Disanje se narušava kada su absorbenti ugljendioksida zasićeni ili kada se koristi neodgovarajući nivo protoka kiseonika u sistemima bez povrtanog disanja. 40
Davanje tečnosti - Kada je neophodna hidratacija, tečnost je najbolje davati SC ili IV ili neposredno nakon operacije. Cilj je da se izbegne stres i bol koje pacijenti u budnom stanju povezuju sa dobijanjem terapije, i da se obezbedi da davanje tečnosti ne doprinosi hipotermiji. Tečnost bi trebalo zagrejadi pre davanja, naročito kod pacijenata sa predispozicijom za hipotermiju (na pr. mladunčad, sitne, nežne ili bolesne životinje) 41, 42
Nadzor - Kako bi se sproveo odgovarajući nivo anestezije, pojedinačni pacijenti se moraju pažljivo nadgledati.43 Najpouzdaniji način za osiguranje dobre procene i nege pacijenta tokom anestezije je budno praćenje od strane obučenih posmatrača. Generalno, praćenje nekoliko parametara je neophodno kako bi se ispunio program anestezije, uz prepoznavanje promena vitalnih parametara što je ključno za tačnu procenu. 44 Oslanjanje na samo neku od varijabli može dovesti do neadekvatne (nedovoljne) anestezije ili u suprotnom slučaju, do preduboke anestezije, sa povećanim rizikom od komplikacija i smrtnog ishoda. Oprema za nadzor nikada ne sme potpuno zameniti budnog i pripravnog obučenog posmatrača. U zavisnosti od situacije, nadzor može uključivati različite kombinacije sledećih parametara.
Puls - kvalitet, brzina i ritam
Puls se može odrediti pipanjem radijalne, leđne, nožne, butne, lingvalne, facijalne i karotidne arterije. Suprotno od elektronske kardiografije (EKG), oksimetar pulsa omogućava precizno merenje udisanja kiseonika i srčanog ritma i daje mu se prednost, jer EKG ne može precizno da utvrdi srčani ritam ni mehaničke podatke, kao ni nivo uzimanja kiseonika.
Disanje – ritam i način
Posmatranje ritma i načina disanja je naročito korisno u prepoznavanju ranih simptoma problema pri anesteziji. Disanje bi trebalo proveravati posmatranjem grudnog koša ili stetoskopskim slušanjem pluća. Daje se prednost direktnom posmatranju u odnosu na korišćenje respiratornih ili apnea monitora, koji mogu pokazati lažne promene u ritmu koje su karakteristične pre svega kod hirurških abdominalnih intervencija (lažno pomeranje dijafragme) nego zaista promene disanja.46
Slično tome, posmatranje disanja isključivo na osnovu pomeranja vreće sa vazduhom u sistemu za povratno disanje može dati netačnu sliku, usled pomeranja sadržaja abdomena ili stimulacije dijafragme, te nije preporučljivo.
Položaj vilice
Opuštenost vilice je indikator dubine anestezije. Preterano opuštena vilica ukazuje na preduboku anesteziju, dok zgrčena vilica ukazuje na nedovoljan nivo anestezije.
Položaj oka i veličina zenice
Generalno, središni položaj oka sa raširenim zenicama ukazuje na potencijalno životno ugrožavajuću dubinu anestezije. Isto tako, središni položaj oka i smanjene zenice se mogu videti kod pasa i mačaka koji su primili veliku dozu ketamina, i ne mora ukazivati na komplikacije.47,48 Blaga (niska?)razrokost oba oka često ukazuje na odgovarajuću dubinu anestezije u većini slučajeva, ali zavisi od anestetika koji su korišćeni.25
Kapci
Blago usporen i mlitavi kapci ukazuju na odgovarajući nivo anestezije. Doduše, kapci mogu da ne reaguju kod životinja koje su uvedene u anesteziju inekcijom, naročito ako sadrži ketamin.25,48
Prokrvljenosti kapilara i sluzava membrana su proglašeni za sigurne znake protoka tečnosti. Međutim, mnogi faktori, kao što su starosna dob, pol, temperatura tela i Hct utiču takođe, tako da ovi parametri nisu pozdani. Naime, i kod zastoja rada srca i pluća može se imati prokrvljenost kapilara i sluzava membrana kapaka.49,50 Zbog toga, oslanjanje na vreme prokrvljavanja kapilara i sluzavost membrane se mora izbegavati kao kriterijum za određivanje dubine anestezije.
Protokol anestezije - Odabiranje određenog anesteziološkog protokola u okviru programa sterilizacije zavisi od mnogo faktora, uključujući broj i vrstu pacijenata, obučenost i efikasnost raspoloživog pomoćnog osoblja, trajanje i efikasnost raznih hirurških i anestezioloških tehnika, i finansijska ograničenja za svaki pojedinačni program. Četiri kriterijuma su ipak najvažnija za određivanje najbezbednijeg, najhumanijeg i sa aspekta vremena i novca, najekonomičnijeg protokola. To su: obezbeđivanje analgetika, tj. odsustvo bola; smanjen stres ili anksioliza; nepokretnost ili opuštenost mišića; i bezbedno, kontrolisano, povratno smanjenje svesti do uvođenja u besvesno stanje. Postoje mnogobrojni protokoli koji kombinuju razne anestetike, uključujući intravenske i inhalatorne, za mlade i odrasle životinje.16,17,51–58
Davanje anelgetika - Analgetici su neophodni za sve pacijente koji prolaze kroz program sterilizacije.59,60 Prihvatljiv izbor predstavljaju opijati (na pr. butorphanol, buprenorphine, morphine, hydromorphone, i pentazocine), α2-adrenoceptor agonists (na pr. medetomidine, dexmedetomidine, and xylazine), NSAIDs (na pr. carprofen, meloxicam, tepoxalin, deracoxib, firocoxib, aspirin, flunixin, ketoprofen, i etodolac), i lokalni anestetici (na pr. lidocaine i bupivacaine).61–77 Kombinovanje više analgetika u okviru jednog protokola se naziva multimodalna analgezija78–80 i u velikoj meri podiže mogućnost kontrole bola i stresa kod životinje u programu sterilizacije. Upotreba raznorodnih analgetika i preventivno davanje analgetika pre prvog hirurškog reza je česta praksa radi obezbeđivanja bezbedne i efikasne analgeze. Hirurška metoda takođe utiče na intenzitet postoperativnih bolova.81 Anksiolitici za ublažavanje stresa uključuju jača i slabija sredstva za smirenje (na pr. acepromazine, midazolam, i diazepam) i α2-adrenoceptor agonists. Oni se mogu davati u kombinaciji sa drugim analgeticima.53,64,82–85,b,c
Davanje jedne jedine inekcije koja sadrži anksiolitike, analgetike i anestetike znatno umanjuje pacijentov bol i stres, u poređenju sa davanjem više inekcija. Stoga se kombinovanje agenata premedikamenata i anestetika u jednoj inekciji savetuje u programima sterilizacije. Preporučene kombinacije za ovakve inekcije uključuju α2-adrenoceptor agonists, opioids, i dissociative drugs.86–94,d
Anticholinergetici - Iako su do sada preporučivani kao sastavni deo velikog broja premedikamentoznih terpaija, upotreba antiholinergetika je u poslednje vreme smanjena usled saznanja o potencijalnim kontraindikacijama, koje uključuju ileus, pojačan rad miokarda i potrošnju kiseonika, hiperenziju, pojačanu sekreciju (na pr. urina i pljuvačke, želudačnih i crevnih sekrecija), mydriasis, i delirijum ili uznemirenost. 95–99 Čak i kod mladunaca (na pr. životinja između 6 i 16 nedelja), rutinska upotreba antiholienergetika se ne preporučuje zbog nepostojanja kliničkih ispitivanja i iskustva koje bi to podržalo. Samo kod neonatalnih pacijenata (na pr. životinje starosti do 3 nedelje) antiholienergetici se mogu rutinski davati jer je kod ovih pacijenata kardijalni izlaz više zavisan od srčanog ritma. 100
Indukcija i održavanje anestezije sa inhalirajućim anesteticima - Iako postoje slučajevi kada je neophodna upotreba maske sa anesteticima koji se inhaliraju, takvu metodu bi trebalo svesti na minimum. U kontekstu ovih smernica, indukcija preko maske se odnosi na opštu anesteziju, od svesnog stanja do uvođenja u anesteziju putem anestetika koji se udišu kroz masku na licu. Održavanje maske ili suplementacija se odnosi na nastavljanje opšte anestezije kroz davanje inhalirajućih anestetika preko maske. Na kraju, ‘komorna’ indukcija se odnosi na postizanje opšte anestezije, od svesnog stanja do uvođenja inhalirajućih anestetika kroz neki komoru (na pr. prostor u kome je smeštena životinja ili koji se nalazi oko njene glave i lica). Iz sledećih razloga, masku ne bi trebalo koristiti rutinski i trebalo bi je izbegavati kada je to moguće: Pacijent trpi znatno viši nivo stresa prilikom korišćenja maske nego prilikom drugih metoda uvođenja u anesteziju. Zatim, gubitak svesti se teško kontroliše. Maska sa izofluranom se vezuje za ozbiljne simpatomimetičke efekte i iritaciju disajnih puteva. Takođe, maska se povezuje sa povećanim rizikom od usisavanja želudačnog sadržaja s obzirom da kanali za disanje nisu zaštićeni. Takođe, može doći do razvoja visoke koncentracije udahnutog anestetika što može škoditi pacijentu. Zatim, korektna indukcija preko maske zahteva viši nivo koncentracije kiseonika, što je skupo i dovodi do zagađenja životne sredine otpadnim anesteziološkim gasovima.101–108,
Komorna indukcija će još verovatnije nego maska izazvati produženi i intenzivan stres kod pacijenta, kao i povećanu koncentraciju anestetika što može biti štetno. Dalje, komorna indukcija dovodi do najviše koncentracije otpadnih gasova od anestetika, koju veterina poznaje.102,f Stoga, ovaj metod davanja anesttika se ne preporučuje. Održavanje maske ili suplementaciju za vreme hirurške intervencije bi trebalo svesti na minimum kako bi se izbeglo udisanje sadržaja iz želuca, zagađenje sredine i bronhijalne iritacije.103–108,f U uslovima intenzivnog rada, kao što je to slučaj sa programima sterilizacije, suplementacija maskom može biti potrebna i može se koristiti kod nekoliko životinja u kratkom periodu.
Međutim, ukoliko upotreba maske postane česta ili redovna, trebalo bi uzeti u obzir druge opcije zarad bezbednosti pacijenata i osoblja. Te opcije bi uključivale:
• protokol anestezije koji zahteva intubaciju, koja je bezbednija po pacijenta i ne zagađuje okolinu
• alternativni protokoli anestezije koji podrazumevaju bolje analgetike i sedative, time smanjujući potrebu za maskom
• uvođenje dodatnih analgetika kroz sublingual ili IV kanale kako bi se održala neophodna dubina anestezije (na pr. male doze opijata, ketamina ili α2-adrenoceptor agonists).
• eliminacija situacija koje doprinose nestablnosti anestezije, uključujući hipotermiju, hipoxiju, hipotenziju, hiperkarbiju, i hipoglikemiju.
Priprema za hitne intervencije - Protokoli za slučaj hitne intervencije su neophodni. Nekoliko važnih postupaka se mora uzeti u obzir prilikom pripreme za hitne slučajeve koji se mogu dogoditi prilikom sterilizacije. Standardna oprema za hitne intervencije, uključujući izvor kiseonika i sredstava za disanje (na pr. Ambu balon/kesa ili aparat za anesteziju), lekovi i sredstva za povratno disanje moraju biti dostupne u dovoljnim količinama u svakom momentu. Takođe, šeme/uputstva za doziranje u hitnim slučajevima, sa količinama lekova koji se daju u odnosu na telesnu masu, moraju biti vidljivi kako bi se omogućila brza priprema terapije. Ove šeme se mogu videti na nekoliko referentnih mesta.109,110 Kliničko osoblje bi trebalo biti potpuno spremno za hitnu intervenciju u svakom trenutku. Na obuci osoblja je potrebno uvoditi stalne provere i ponavljanja prepoznavanja respiratornog ili kardiovaskularnog zastoja u odnosu na smetnje i osnove CPR (na pr. disajni kanal, disanje i cirkulacija). Testiranja bi mogla da uključe i proveru opreme, vođenje beleški u hitnim slučajevima, analize teških slučajeva, i odnosa bolesti-smrtnosti. 110–112
Precizno doziranje i davanje medikamenata - S obzirom na obim mnogih programa sterilizacije, veterinari mogu da upadnu u zamku da koriste predoređene ili uobičajene terapije (na pr. jednako doziranje za sve). Ovakav pristup ne uzima u obzir težinu i zdravstveno stanje svakog pojedinačnog pacijenta i može za posledicu imati neadekvatno doziranje lekova, uključujući predoziranje sitnijih životinja i nedovoljno doziranje krupnijih životinja. Na primer, standardna doza medetomidina (na pr. 0.25 mL na 1 mg/mL rastvora) za sve mačke, nije preporučljiva na osnovu njihove telesne težine (na pr. 60 µg/kg [27 µg/lb]). Takođe, davanje leka u minimalnim količinama takođe treba uzbegavati. Sa druge strane, određivanje doze određenog leka na osnovu kategorizacije životinja po težini (na pr. X µg leka za pacijente težine od 1 do 2 kg [0.45 do 0.9 lb] i Y µg za pacijente od 2 do 4 kg [0.9 do 1.8 lb]) može biti prihvatljiva metoda za doziranje terapije. S tim u vezi, korišćenje šema sa prikazima delovanja leka po jedinici telesne mase, može doprineti manjim greškama pri određivanju doze. U programima sterilizacije kada nije moguće precizno izmeriti težinu pre davanja medikamenta, kao kod sterilizacije feral mačaka, bezbednost se postiže korišćenjem medikamenata koji se mogu brzo i lako neutralisati, i samo povremenom upotrebom lekova koji mogu za posledicu imati kardiorespiratorne smetnje. Procena telesne težine pacijenta u cilju korekcije doze anestetika povećava bezbednost intervencije. Medikamenti koji se koriste bi trebalo da budu u odgovarajućoj koncentraciji i količini za pacijente u programu. Ukoliko lekovi koji su dostupni na tržištu ne odgovaraju preciznim dozama, trebalo bi postojeće rezerve svakoga dana razblaživati, kako bi se povećala preciznost pri doziranju. Na primer, anestetik koji se može kupiti u rastvoru od 10 mg/mL može se razblažiti do koncentracije 1 mg/mL za davanje u malim dozama.
Pacijenti sa visokim rizikom - Veterinari koji obavljaju intervencije mogu određene životinje smatrati za pacijente kod kojih postoji veliki rizik od komplikacija prilikom anestezije ili operacije , na osnovu istorije njihovog zdravstvenog stanja ili rezultata pregleda. Ovo mogu biti na primer pacijenti sa izrazitom devijacijom disajnih puteva ili stare životinje, kao i one sa prethodnim lošim stanjem. U takvim slučajevima, može se primeniti alternativni protokol anestezije kako bi se smanjio rizik i obezbedila bezbedna i humana nega. Protokol anestezije za pacijente sa visokim rizikom bi trebalo da se manje oslanja na anestetike koji mogu izazvati kardiorespiratorne smetnje, a više na sredstva koja je moguće neutralisati, suplementaciju sa kiseonikom i tečnošću, i intubaciju ukoliko je problematičan disajni put.113,114,g
Intubacija -Intubacija obezbeđuje pacijentu prohodan, veštački disajni kanal koji ne uključuje obavezno i upotebu kiseonika ili anestetika koji se inhaliraju. Oduvek je intubacija preko umetnute endotrahejne tube smatrana najboljim načinom za obezbeđivanje zaštićenog kanala za disanje, kod postoperativnih pacijenata. Međutim, intubacija zahteva obuku, praksu, vreme, strpljenje i odgovarajuću dubinu anestezije. Kod programa sterilizacije, intubacija bi mogla da zakomplikuje hirušku rutinu i dovede u pitanje negu pacijenta ukoliko nije urađena stručno, pažljivo i efikasno.115,116 Tako da se prednosti i mane intubacije mogu razmatrati. Ukoliko se uradi kao standardni deo protokola anestezije, onda uz tim anesteziologa koji je posebno obučen, jer je ovaj postupak ključan za uspeh110,h Pacijenti kojima bi intubacija posebno dobrodošla su veliki broj odraslih pregojenih životinja, životinjama sa devijacijama disajnih puteva (pljosnate njuške) i većina životinja sa prethodnim disajnim problemima, naročito gornjih disajnih puteva.117
Iako intubacija ne mora da bude uključena u anesteziju kod sterilizacije, potrebno je da postoji njena mogućnost ukoliko se pojavi potreba/hitna situacija. Smernice u okviru Uputstva za Hiruršku Negu u pogledu aseptičnih i tehničkih aspekata obavljanja sterilizacije zasnivaju se na važećim principima mikrobiologije, hirurške asepse i tehnike, stručnoj literaturi i ekspertizama koje su primenjlive u programima sterilizacije.
Operativno okruženje - Okruženje u kome se vrši sterilizacija bi trebalo da bude prostor namenjen za hirurške intervencije. Prostor bi trebalo da sadrži i ima spremnu svu neophodnu opremu za anesteziju i nadzor pacijenta. Propisane mere i pravila dezinfekcije bi trebalo da se poštuju. Prisustvo unutar prostora za operacije bi trebalo da se svede samo na neophodno osoblje. 118,119
Priprema hirurške opreme - Za svakog pacijenta su potrebni posebni sterilni instrumenti.120–123
Instrumenti se moraju očistiti pre njihove sterilizacije. Hirurška oprema se može sterilisati parom, gasom ili plazmom. Indikator sterilnosti bi trebalo da postoji na spoljašnjoj i unutrašnjoj strani pakovanja opreme. Iako indikatori ne mogu da obezbede sterilnost opreme, oni pomažu pri otkrivanju proceduralnih propusta i nefunkcionisanja aparata, i omogućavanju brzu klasifikaciju pripremljene od nepripremljene hirurške opreme.120 Brojni materijali,uključujući reciklažne materijale su prihvatljivi za spoljašna pakovanja hirurške opreme. Spoljašnje pakovanje mora da ispuni minimalnu mikrobilošku nepropustljivost kao suv 270-končani pamuk. Takođe, materijal za pakovanje i uslovi u kojima se oprema čuva, moraju obezbediti sterilnost za najduži mogući period njenog korišćenja.121
Priprema pacijenta - Sledeći koraci su važni u pripremi pacijenata:
bešika Potrebna je posebna pažnja kod pražnjenja bešike. Ukoliko je neophodan jak pritisak na bešiku kako bi se ispraznila pre operacije, i njeno pražnjenje se smatra se potrebnim, trebalo bi proceniti otvorenost bešike i pražnjenje odložiti do stanja dublje anestezije ili mogućnosti za intraoperativni pregled i hirurški zahvat.
Koža
Pripremu kože bi trebalo obaviti tako da se očuva njena celovitost. Uklanjanje dlake treba uraditi tako da se izbegne slučajna kontaminacija sterilne operativne površine. Površina bi trebalo da bude dovoljno velika za mogućnost eventualnog proširenja operativnog reza ukoliko se pokaže potreba. Nakon uklanjanja dlake, potrebno je kožu na celoj toj oblasti dezinfikovati odgovarajućim hirurškim sredstvima u skladu sa ustanovljenom procedurom za pripremu pacijenata.121,124
Prekrivanje
Prekrivanje pacijenta tkaninom je potrebno kod intervencija na abdomenu i kod kastracije pasa, sa izuzetkom kod kastracije štenaca. Hirurška tkanina mora biti odgovarajuće veličine kako bi sprečila kontaminaciju sterilne površine. Materijal tkanine za pokrivanje mora biti postojan na tečnosti i mikroorganizme pod normalnim operativnim uslovima.124,125 Nepropustljivost tkanina za više korišćenja se gubi nakon učestalih pranja; zbog toga bi njihova obrada trebala da bude u skladu sa objavljenim smernicama o sterilizacije prilikom pranja, autoclaving i korišćenja.126
Kod mačaka i štenaca koji bivaju kastrirani, upotreba čistih ili sterilnih tkanina/pokrivača kao zaštita od kontaminacije dlakama ili fekalijama, ostaje na veterinaru da odluči. Ukoliko se ne koristi, posebna pažnja se mora obratiti da ne dođe do prljanja tokom operacije.
Priprema hirurga - Razni aspekti pripreme hirurga se moraju uzeti u obzir.
Hirurška odeća
Hirurg bi trebalo da bude obučen u odgovarajuću odeću prilikom operacije, koja je namenjena za nošenje unutar operacione sale.127
Hirurške kape i maske
neophodne su hirurške kape i maske, osim kod rutinskih kastracija mačaka i štenaca.
Pranje šaka i ruku
Neophodno je obaviti pravilno pranje šaka i ruku odgovarajućim higijenskim sredstvima u skladu sa objavljenim smernicama , pre obavljanja hirurške intervencije, osim kod rutinske kastracije mačaka.127 Odobreni hirurški deterdženti bez upotrebe vode su se pokazali kao efikasna i prihvatljiva alternativa tradicionalnim thenikama pranja ruku, ako se koriste u skladu sa objavljenim smernicama.128,129
Hirurški ogrtač/mantil
Sterilni hirurški mantil, bilo od tkanine ili za jednokratnu upotrebu, se preporučuje kod obavljanja intervencija na abdomenu.127 Međutim, njegova upotreba se ostavlja na odluku veterinaru, pod uslovom da se primenjuju aseptička pravila.
Hirurške rukavice
Jednokratne, sterilne rukavice su obavezne kod svih operacije, izuzev kod rutinske kastracije mačaka.127 Kod rutinskih kastracija mačaka, idelane su sterilne rukavice; jednokratne rukavice za pregled su dozvoljene kod ove procedure kada je rana ostavljena da sama zaraste.
Hirurške procedure - Sve hirurške intervenicije moraju da obavljaju veterinar ili studenti veterine pod neposrednim nadzorom veterinara. Kod ženki pacijenata, prihvatljivi su trbušni rez, bočni rez i laparaskopija, i dat je opis ovih metoda pri ovariohisterektomije i ovariektomije.17,130–143
Kod mužjaka, prihvatljivi su rez ispred i na mošnicama, i ovi postupci, kod štenaca i odraslih pasa, su opisani. 17,130,133,135–137,142,144–146 Trebalo bi poštovati opšte principe rukovanja tkivom, zaustavljanja krvarenja i aseptičke tehnike.121,147 Krvarenje mora biti zaustavljeno i pod kontrolom pre završetka procedure. Kod zašivanja abdomena dozvoljen je ili isprekidani ili kontinualni šav.148
Ovariohisterektomija i ovariektomija
Kod sterilizacije pasa i mačaka dozvoljene su brojne varijacije procedura.17,130–143 Pojedinačna hirurška metoda i njeni detalji, uključujući dužinu i lokaciju hirurškog reza, određuje hirurg na osnovu svojih razloga. U svim slučajevima, neophodno je kompletno uklanjanje oba jajnika. Kod trbušnog reza, završetak mora da bude spojen sa spoljnom rektalnom regijom.149,150 Kod bočnog reza, završetak mora da bude spojen sa transversus abdominus i unutrašnjim i spoljašnjim abdominalnim bočnim mišićima.133,149
Orhidektomija
Postoje različite tehnike kastracije mačaka i pasa.17,130,133,135–137,142,144–146 Na izboru je veterinara koji obavlja operaciju da odluči o tehnici koja će se primeniti u određenom slučaju. U svim slučajevima, neophodno je kompletno ukljanjanje oba testisa. Kod mačora se obično rana ostavlja da sama zaraste. Kod životinja kojima se nisu spustili testisi u mošnice, takođe je neophodno ukloniti oba testisa ili ih poslati na drugo mesto na kompletnu intervenciju. Veterinar koji obavlja intervenciju odlučuje o dužini i lokaciji reza. Završetak trbušnog reza mora biti spojen sa spoljnom rektalnom zonom.149,150
Procedura kod pacijenata mladunaca (6 do 16 nedelja stari)
Sterilizacija mladunaca je propisana od strane AVMA kao način za smanjenje populacije neželjenih mačaka i pasa.151 Postoje razne prihvaćene tehnike u sterilizaciji mladunaca pasa i mačaka, kao što je opisano.17,130,132,135–137,145 Određena tehnika koja se koristi je na izboru veterinara koji vrši intervenciju. Rez na testisima se može primeniti kod kastracije štenaca i mačića, zašiven, zalepljen ili ostavljen da sam zaraste, u zavisnosti od odluke veterinara.
Materijal za zašivanje - Šavovi ili hirurške kopče, moraju biti biomedicinski, odobreni za medicinsku upotrebu i sa validnim rokom trajanja. Materijali koji se unose ispod kože, moraju biti apsorptivni ili inertni neapsorptivni materijali, poput nerđajućeg čelika, najlona ili polipropilena.149
Identifikacija sterilisanih životinja - Svaki program sterilizacije mora da se odluči za ustaljeni način identifikacije sterilisanih životinja. Tetovaža na koži stomaka se preporučuje kod ženki. Potrebno je koristiti sterilan instrument za tetovažu, bez obzira na tehniku tetoviranja. Postoji nekoliko odobrenih načina tetovaže i to:
• nanošenje tetovaže direktno na rez, nakon što je zašiven iznutra.
• nanošenje tetovaže na rez na koži, ali ne na operativni rez.
• potkožno ubrizgavanje tetvaže.
• korišćenje pištolja za tetovažu sa sterilnom iglom za svakog pacijenta.
Kod feral mačaka i mačaka koje slobodno lutaju, obeležavanje jednog uha (tj. hirurško odstranjivanje vrha ) je preporučeni način za prepoznavanje mačaka koje su sterilisane.4 Uklonjen vrh ušne školjke predstavlja međunarodno usvojeni standard za identifikaciju sterilisanih feral i slobodnih mačaka. Pre završetka oporavka, potrebno je obezbediti potpuno zarastanje kože uveta.
Upotreba antimikrobiotika - Rutinska preoperativna upotreba antimikrobiotika nije preporučljiva.Njihovu upotrebu bi trebalo ograničiti samo na specifične slučajeve kao što su infekcije koje već postoje (na pr. piometrija) ili ako je došlo do narušavanja hirurške asepse. Ukoliko se koriste antimikrobiotici, trebalo bi ih prepisivati za upotrebu pre operacije ukoliko je to moguće, čim se primeti narušena hirurška asepsa.152–154 Smernice za postoperativnu negu
Pacijente treba postepeno voditi iz stanje anestezije do budnog stanja u kojem će biti vraćeni u svoje životne sredine, veoma pažljivo i pedantno. Uspešnost protokola oporavka meri se minimalnim brojem uznemirenoh pacijenta, njihovim brzim vraćanjem u normalno ponašanje, zadovoljnim osobljem i vlasnikom/staraocem životinje.i
Transport pacijenta unutar klinike - Bezbedan povratak u deo za oporavak je ključan, i mora podrazumevati da su disajni kanali pacijenta prohodni, da se bol i stres konstantno smanjuju i da se redovno prati termoregulacije. Takođe, zaštita pacijenta od infekcija je veoma važna.
Pacijente je potrebno klasifikovati pre transporta i eventualno odvojiti, ukoliko postoje sumnje na infekciju. Protokoli za kontrolu pojave infekcija, uključujući postupke čišćenja i dezinfekcije posle svakog pacijenta, moraju se poštovati.
Oporavak - Okruženje u kojem se dešava opravak mora svesti na najmanju moguću meru rizik od komplikacija, kao što su zakrčenje disajnih kanala, delirium ili povrede osoblja. Pažnju bi prilikom nošenja pacijenata trebalo obratiti na položaj tela životinja da ne bi došlo do začepljenja disajnim puteva usled lošeg položaja glave ili vrata i uzbuđenja, te bi ona u delirijumu mogla povrediti osoblje ili vlasnika. Zbog toga, pacijenti bi trebalo da se oporavljaju na bezbednoj, ravnoj površini, kao što je pod ili dno kaveza kadgod je moguće. Posebna mesta za oporavak koja omogućavaju stalan i neposredan nadzor pacijenata, i njihovu izolaciju, trebalo bi koristiti kadgod je moguće. Ovi prostori moraju biti čisti, suvi i topli; buku bi trebalo svesti na najmanju moguću meru. Kada su mladunci u pitanju, preporučljiv je oporavak zajedno sa leglom kako bi jedni drugima obezbeđivali toplotu i osećaj sigurnosti.14–17 Pacijenti koji izlaze iz anestezije moraju biti pod stalnim nadzorom zbog eventualnog krvarenja, problema sa disanjem, bola, uznemirenosti, neidobnog položaja i dr. komplikacija, kao i zbog vršenja nužde. Uočene probleme je potrebno klasifikovati i odgovarajuće tretirati. 155 Komplikacije u post-operativnom periodu uključuju uglavnom, ali to nisu sve, kardiorespiratorne smetnje ili zastoj, stalan pad ili rast telesne temperature, produžena uznemirenost, povraćanje ili izbacivanje sadržaja iz želuca, s aopasnosšću od ugušenja134,i-k Minimalna praćenja koja bi trebalo stalno obavljati tokom oporavka:
• srčani ritam i puls (osim kod feral životinja)
• otvorenost disajnih puteva
• ritam i način disanja
• znaci koji ukazuju na bol i uznemirenost
• telesna temperatura svih pacijenata sa rizikom od hipotermije ili hipertermije
• neurološki status, uključujući nivo budnosti ili uspavanosti
• pokreti i pokretljivost
Analgeza - Ukoliko NSAID nisu davani pre ni u toku operacije, mogu se dati na drugi način ili oralnim putem ako je gutanje moguće, sve dok životinja ne bude potpuno hidrirana. Drugi analgetici, kao što su opijati i α2-adrenoceptor mogu se davati makon same operacije ili u kombinaciji sa NSAIDS kako bi se osigurala odgovarajuća analgeza.
Reverzija anestetika - Po odluci veterinara, mogu se dati sredstva za reverziju (smanjenje dejstva) sedativa, analgetika ili anestetika ukoliko to neka hitna situacija zahteva ili kod programa gde se životinje odmah vraćaju u svoju sredinu, vlasniku ili staratelju. Međutim, treba imati u vidu da reverzija analgetika i sedativa može dovesti do bolova i uznemirenosti. Naročito, IV davanje sredstava za reverziju analgetika se povezuje sa oslobađanjem katekolamina (catecholamine).
Stoga, brzo davanje IV terapije bi trebalo izbegavati kadgod je moguće, osim u hitnim slučajevima.156,157
Termoregulacija - Kao što je ranije opisano, termoregulacija je ključan elemenat. Telesna tempertaure se može održavati upotrebom raznih materijala, kao što su papir, peškiri i prostirke, kojima bi se pokrila površina na kojoj životinja leži. Ukoliko je potrebno, može se koristiti dodatni izvor toplote, ali se mora paziti da ne dođe do hipertermije ili opekotina.
Smeštaj pacijenata - Na određene detalje, naročito vezano za smeštaj životinja, mora se obratiti posebna pažnja. Prilikom transporta pacijenta u određeni kavez ili zatvoreni prostor, ključna je identifikacija životinje. Ona mora da odgovara podacima iz prateće dokumentacije i oznakama na kavezu. Potrebno je stalno procenjivati mentalno stanje i opšti status pacijenta koji bi mogao da ukaže na eventualne komplikacije, stres ili bol. Takođe, trebalo bi voditi računa o higijeni. Pod nadzorom, trebalo bi ponuditi životinji malu količinu vode nakon ustajanja, i ukoliko je potrebno, malo hrane.38,134 Pacijentima kod kojih postoji opasnost od hipoglikemije, mladuncima, starim i osetljivim životinjama trebalo bi ponuditi čim pre malo hrane i vode, u skladu sa procenom neurološkog stanja, uključujući mentalni status i refleks gutanja. Pse, koji su pokretni, trebalo bi prošetati kako bi izvršili nuždu, ukoliko pri tom ne postoji rizik za osoblje. Ukoliko se mačke zadržavaju duže od 12 sati, potrebno im je, nakon ustajanja, obezbediti posudu za vršenje nužde. Hvatalice u kojima su smeštene feral mačke bi trebalo da su podignute tako da urin i fekalije prolaze kroz žičano dno hvatalice. Feral mačke bi trebalo vratiti u njihovu sredinu čim se potpuno povrate iz anestezije.
Otpuštanje -Pacijente je obavezno pregledati neposredno pre puštanja. Postoperativni pregled bi trebalo da uključuje procenu mentalnog statusa, pokretljivost, ritam i način disanja, i adekvatnu analgezu. Ukoliko je moguće, trebalo bi pregledati hirurški rez kako bi se uverili da je rana čista, suva i pravilno položena. 134,158 Psi i mačke koji ne mogu da kreću, ne bi trebalo da se otpuštaju dok se ne oporave. Vlasnike životinja, staratelje i njihove predstavnike treba jasno informisati o neophodnoj postoperativnoj nezi. Poželjno je dati i pisane instrukcije uz usmena uputstva. One bi trebalo da sadrže i mesta na kojima se mogu naći odgovori na sva moguća pitanja i dileme u vezi sa postoperativnim komplikacijama i kritičnim stanjima. Programi sterilizacije moraju obezbeđivati intervencije za slučajeve komplikacija i hitne slučajeve koji se mogu javiti u periodu od 48 sati nakon operacije. Ukoliko je moguće, trebalo bi u okviru samog programa vršiti ponovljene preglede. Kod pokretnih i terenskih programa, potrebno je unapred organizovati veterinarsku pomoć za hitne slučajeve. U slučaju smrti nekog pacijenta, program bi trebalo da bude informisan, i ukoliko je moguće, trebalo bi obaviti obdukciju kako bi se utvrdio uzrok smrti. Obdukciju može da obavi neko neutralan, na primer dijagnostička laboratorija ili klinički veterinar uz odgovarajuću dokumentaciju.
Zaključak
Programi za sterilizaciju su sastavni i neizostavni deo veterinarske medicine i prakse. Poštujući ove smernice, uključujući pažnju koju je potrebno posvetiti celokupnoj operativnoj nezi i nadzoru tokom operacije, prepoznavanju potencijalnih komplikacija i pedantnom beleženju, ovi programi uspevaju u svojoj misiji obezbeđivanja humanih uslova za sterilizaciju velikog broja pasa i mačaka. Trenutno su ovi programi najbolji kontrateg masovnoj eutanaziji pasa i mačaka zbog njihove brojne populacije. Takođe, oni predstavljaju najekonomičniji i najhumaniji način kako da društvo poveća broj sterilisanih pasa i mačaka. Učešćem u ovoj novoj praksi, koja se brzo razvija, veterinari mogu da imaju važnu ulogu u smanjenju velike populacije pasa i mačaka, kao u smanjenju njihove neopravdane eutanazije.
